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Pourquoi souscrire une

mutuelle santé

?


Une

mutuelle santé

a pour but de prendre en charge tout ou partie de vos dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par votre

assurance maladie

obligatoire.

En effet, la Sécurité Sociale ne remboursant pas totalement tous les frais de santé, une

mutuelle santé

permet de compenser la différence, appelée ticket modérateur, entre le coût d'une prestation de santé et le tarif conventionné (tarif de remboursement) de la Sécurité Sociale.

A la différence de la Sécurité Sociale, la

mutuelle santé

n'est pas obligatoire mais elle est fortement conseillée si vous avez des frais de spécialiste, d'

hospitalisation

, d'optique ou de dentiste à prévoir.

Le paiement de cette garantie se fait sous la forme de mensualité moins douloureuses pour le porte monnaie que d'y faire face quand on ne l'a pas prévu.

Y'a-t-il des différences entre une assurance et une

mutuelle santé

?


Il n'y pas de réelle différence entre une assurance et une

mutuelle santé

, en ce qui concerne la prise en charge et le remboursement de vos soins.

La seule différence existant entre ces deux institutions, c'est leur statut de réglementation. L'assurance santé est ainsi régie par le Code des Assurances, alors que la

mutuelle santé

est régie par le Code de la Mutualité.

S'ensuit une question de fonctionnement financier ; alors que les sociétés d'assurance, tous secteurs confondus, fonctionnent sur un système de capitaux, les mutuelles suivent un système participatif, le financement par cotisations.

Une

mutuelle santé

ou une assurance complémentaire santé ?


Au niveau de vos remboursements, il n'existe pas de différence.
Ce qui distingue l'assurance complémentaire santé et la

mutuelle santé

se trouve être leur statut de réglementation. La

mutuelle santé

est proposée par une entreprise régie par le Code de la Mutualité tandis que l'assurance complémentaire santé propose des contrats d'assurance régis par le Code des Assurances.

Résilier ma

mutuelle santé

, comment faire ?


Vous ne pouvez pas résilier votre contrat quand vous le souhaitez. Les contrats sont souscrits pour une durée d'un an, vous devez attendre la date d'échéance pour pouvoir résilier. Pour avertir votre assureur, adressez-lui une lettre recommandée avec accusé de réception 1 à 3 mois avant la date de fin du contrat.

Certains changements de situation peuvent permettre de résilier avant la date d'échéance. Si vous divorcez, cessez votre activité professionnelle, changez de domicile… vous pouvez motiver une demande de résiliation anticipée.

A l'inverse, Il faut savoir que votre assureur n'est pas dans l'obligation de renouveler votre contrat si par exemple vous accumulez les sinistres.

Comment fonctionne la franchise médicale ?

La franchise médicale est en place en France depuis 2005. À cette date sont apparus des forfaits d'un euro non remboursé sur certains actes médicaux, à savoir consultations, examens et analyses laborantines.

La rentrée 2008 marque l'ajout de nouvelles prestations parmi celles concernées par la franchise médicale. Le gouvernement espère, grâce à cette initiative, réduire le volume de consultation tout en recouvrant une partie des dépenses de la sécurité sociale.

Voici une liste exhaustive des prestations et du coût de leur franchise.

consultation, examen, analyse : 1 euro par acte
médication : 50 centimes par ordonnance
paramédical : 50 centimes par acte
transport sanitaire : 2 euros par trajet
Dans une limite de 50 euros par personne et par an.

Les femmes enceintes et les personnes disposant de régimes spéciaux, comme la couverture maladie universelle (CMU), sont exonérées du paiement de la franchise médicale.

L'

hospitalisation

est-elle bien remboursée par votre

mutuelle santé

?


Rien ne met à l'abri d'une

hospitalisation

. Pourtant, les assurances santé n'offrent pas toutes les mêmes remboursements des frais demeurant à votre charge.

Pour vous aider à mieux vous préparer à un éventuel séjour à l'hôpital, Docteur Factures vous propose un guide des différents modes de remboursement en vigueur.

Pour une

hospitalisation

dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée :

L'assurance maladie

prend en charge la majeure partie des frais résultants d'une

hospitalisation

. Ainsi, c'est 80% du montant des soins qui vous sera remboursé par la sécurité sociale. Maintenant, cette base de remboursement exclut certaines prestations :

Au-delà de 24 heures, le montant de l'hébergement, aussi connu sous le nom de Forfait Hospitalier Journalier, est à votre charge.
- 16 euros par jour en hôpital ou en clinique
- 12 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.
les frais dits « de confort personnel » comme le téléphone, la télévision, etc...
les éventuels dépassements d'honoraires médicaux

L'assurance maladie

couvre également les soins pré et post

hospitalisation

:

à hauteur de 70% pour les consultations à l'hôpital, comme par exemple avec votre anesthésiste
à hauteur de 60% pour les frais de rééducation, comme ceux survenant à la suite du retrait d'un plâtre
La couverture à 100% d'une

hospitalisation

par l'assurance maladie s'obtient dans des conditions précises :

pour un séjour supérieur à 30 jours, la couverture à 100% démarre le 31ème jour dans ce cas
pour une femme enceinte dans les 4 derniers mois de sa grossesse, pour son accouchement et jusqu'aux 12 jours suivants
pour un nouveau-né hospitalisé moins d'un mois après sa naissance
pour les accidentés du travail, les victimes de maladies professionnelles
les personnes souffrant d'affections de longue durée
les enfants hospitalisés à la suite de sévices sexuels
les personnes percevant une rente d'accident du travail et ayant un taux d'incapacité égal ou supérieur à 66,66%. Note : les ayants droits (femme, enfants…) bénéficient eux aussi de la couverture à 100%
les personnes bénéficiaires du régime local d'Alsace Moselle
les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle ou de l'aide médicale de l'État

Votre

mutuelle santé

remboursera la part restant à votre charge suivant les conditions mises en place par contrat. Elle proposera un remboursement sur la base de la sécurité sociale ou un forfait pour des soins particuliers comme les frais de maternité. La prise en charge complète du forfait journalier par une mutuelle est un point non négligeable lors du choix de sa complémentaire.

Pour une

hospitalisation

dans un établissement privé :

L'assurance maladie ne prendra pas en charge les frais inhérents à votre séjour dans un établissement hospitalier privé sans convention.

Votre

mutuelle santé

remboursera tout ou une partie des soins suivant les clauses définies dans votre contrat. Attention, rares sont les mutuelles permettant une prise en charge totale d'une

hospitalisation

en établissement privé. Dans ce cas, vous pouvez souscrire à des sur-complémentaires ou assurance-hôpital dédiées au remboursement complet des frais d'hôpitaux.

Quel type d'actions peut mener votre assureur santé ?

La mission principale de votre assureur santé est de vous aider à mieux appréhender vos dépenses de santé. Aujourd'hui, la sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des frais engendrés, le reste étant à votre charge. Votre assureur social interviendra alors pour compléter la somme que vous aurez reçue de la sécurité sociale.

Dans certains cas la part de remboursement de la Sécurité Sociale est faible, voire inexistante, comme lors d'une

hospitalisation

par exemple. Votre assureur santé prendra alors à sa charge la totalité des frais encourus, dans la mesure où ces frais sont conventionnés.

Certaines complémentaires santé vous permettent de vous assurer au-delà des tarifs conventionnés. Généralement elles offrent aussi des coefficients de remboursement plus élevés pour les soins faiblement pris en charge par la Sécurité Sociale, comme les soins dentaires ou les soins ophtalmiques.

La qualité d'une assurance complémentaire se mesure à sa faculté de répondre efficacement à vos besoins de santé. Ainsi, prenez garde à bien évaluer vos attentes en matière de prestation avant de vous engager.
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